עורך דין ביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי מורכב ממחלקות רבות ומגוונות המתייחסות לחתכי גילאים שונים, החל משלב הינקות וכלה בשלב הזקנה ואף לשלב שלאחר החיים.

כאזרחים הפועלים על פי חוק ומשלמים מידי חודש בחודשו את דמי הביטוח הלאומי עבור הבטחת זכויותינו וביטחוננו הכלכלי – חובה עלינו לדעת את הזכויות הפרושות בפנינו ואת הדרך הנכונה, היעילה והטובה ביותר לממש את מלוא זכויותינו על מנת לחיות את חיינו בכבוד, על אף אם ישנה לקות רפואית ותפקודית.

מעטים מאתנו מודעים לזכויות הקיימות כחלק מהערבות ההדדית הקיימת בין המוסד לביטוח לאומי, כלומר המדינה, אלינו, אזרחיה.

על מנת להבטיח ביטחון סוציאלי שווה בין כל אזרחיה, קבעה המדינה בחוק את החובה שלנו כאזרחים– בין אם אנחנו שכירים או עצמאיים, כמו גם את חובת המעסיק (במקרה של שכיר) להפריש סכומי כסף יחסי מהכנסותינו לטובת המוסד לביטוח לאומי, וזאת לצורך הבטחת הכנסותינו והמשך חיינו בכבוד בעקבות מקרים או אירועים רבים ומגוונים העלולים להתרחש בחייו של כל אחד מאתנו.

החוקים קיימים, הקצבאות ידועות והכללים לכאורה פשוטים, אך לא כך הם פני הדברים בקרב מרבית האוכלוסייה. הגם שהדברים פשוטים, מעוגנים בחוק ושווים בין כולם – חוסר הידיעה בדבר מיצוי הזכויות באמצעות הליך בירוקרטי מייגע, חוסר ההבנה ואף עניין היעדר ההנגשה לאוכלוסיות מסוימות – הם אלו שהופכים את ההליך מול המוסד לביטוח לאומי לעיתים להליך מסורבל ומורכב.

ראשית, ראוי לדעת מהן הזכויות אשר נזקפות לטובתנו והאם אנו עומדים בתנאי הסף לצורך מימושן.

שנית, על מנת למצות את מלוא זכויותינו, בהנחה שאנו עומדים בתנאים כאמור, חשוב לזכור כי סיכויי ההצלחה שלנו מול המוסד לביטוח לאומי גדלים וממומשים באופן מקצועי, יעיל, מהיר ונכון הרבה יותר באמצעות ליווי וסיוע של עורך דין מתחום דיני הנזיקין הבקיא בניהול הליכים לצורך מימוש זכויות במוסד לביטוח לאומי.

מה עלינו לדעת כדי שיהיה בידנו הכח לפעול למימוש מלוא זכויותינו מול המוסד?

מחלקת פגיעות

כאשר אדם נפגע במהלך חייו, בנסיבות שונות, וכתוצאה מהפגיעה הוא אינו מסוגל עוד לתפקד בעבודה ובחיי היום יום באופן זמני או צמית – עליו לדעת את זכויותיו! בתוך כך, עליו לדעת, כי פרושים בפניו מגוון פתרונות ודרכי סיוע מאת המוסד לביטוח לאומי.

נפגעי עבודה

חובת התשלום למוסד לביטוח לאומי מקנה לנפגעי העבודה ביטוח. כלומר, מבוטח כהגדרתו בחוק הביטוח הלאומי, שנפגע במהלך עבודתו, לרבות בדרך אליה או בחזרה ממנה, עשוי להיות זכאי לזכויות המקנות לו תשלום דמי פגיעה, טיפול רפואי חינם בכל הנוגע לפגיעתו וכן זכויות נוספות כדוגמת מענק נכות חד פעמי או קצבת נכות בגין הפגיעה בעבודה – הכל בהתאם לחומרת הפגיעה, דהיינו בהתאם לאחוזי הנכות שייקבעו לו בהליך למימוש זכויות נפגעי עבודה מול המוסד לביטוח לאומי – בוועדות הרפואיות.

חשוב לדעת כי ההגדרה לפגיעה בעבודה המזכה בגמלאות נפגעי עבודה הינה הגדרה רחבה מזו הידועה לאדם הסביר.

קיימים שלושה סוגי פגיעות בעבודה העשויות לזכות כאמור בגמלאות נפגעי עבודה: תאונת עבודה, מחלת מקצוע ומיקרו-טראומה.

חשוב לזכור! גם עובד עצמאי זכאי למימוש זכויותיו במוסד לביטוח לאומי בעת פגיעה בעבודה!

נפגעי תאונות

נפגעת בבית? בחופשה (גם בחו”ל) או בשעות הפנאי? במקרה והנך עומד בתנאי הזכאות של המוסד לביטוח לאומי, דע לך כי הנך זכאי לתשלום דמי תאונה לתקופה של עד 90 ימים בהם איבדת את כושרך התפקודי. דמי התאונה משולמים לשכירים, עצמאים וגם לאלו שאינם עובדים (עקרות בית).

שיקום מקצועי

תפקידו של המוסד לביטוח לאומי כגוף מדיני הינו לדאוג לרווחת כלל אזרחי המדינה. כאשר אדם נפגע בתאונת עבודה, כושר תפקודו נפגע וכתוצאה מכך הוא מתקשה להשתלב בעולם העבודה – המוסד לביטוח לאומי מציע בפניו דרך לשיקום ולהשתלבות מחדש במעגל העבודה. על מנת לקחת חלק בתוכנית השיקום על הנפגע להיות בעל 10% נכות לפחות שנקבעו לו על ידי ועדות המוסד לביטוח לאומי, וכן לעמוד בתנאי סף נוספים. בנוסף לתוכנית השיקום הכוללת הכשרות מקצועיות, לימודים וכו’ – במקרים מסוימים, ובעמידה בתנאים מסוימים יהיה אף זכאי הנפגע לקבלת דמי שיקום מאת המוסד לביטוח לאומי.

מחלקת מחלות ונכויות

ילד נכה

מסלול המיועד לילדים עד גיל 18 ושלושה חודשים.

המוסד לביטוח לאומי מכיר במעמסה הפיזית והכלכלית החלה על הורה לילד נכה. מטרת המוסד להעניק להורה סיוע על ידי תשלום דמי קצבה חודשיים בכפוף לליקוי הגופני ולמידת התלות של הילד בזולת.

תקנות הביטוח לאומי להגדרה של ילד נכה מציגות רשימת ליקויים ברורה ומפורטת. במידה וילדכם סובל מאחד הליקויים ובמידה והוא תלוי בעזרת הזולת – ייתכן והנכם זכאים לקצבת נכות מאת המוסד לביטוח לאומי.

כמו כן, חשוב לדעת כי גם במקרה בו הילד אינו עונה לאחד הליקויים ברשימה, אך הוא זקוק ומטופל בטיפוליים רפואיים קבועים ו/או מאושפז בבית חולים – ייתכן שהוא עונה על התנאים הבסיסים המזכים בנכות בשיעור 100% שבגינה משולמת קצבה חודשית. הקצבה משולמת בהתאם לסוג הטיפול הרפואי אותו נדרש הילד לקבל וכן למשך הזמן בו ניתן הטיפול והכל כאמור בכפוף לרשימת הטיפולים והבדיקות המזכות בקצבה. במקרים בהם ניתנים לילד טיפולים קשים – ייתכן והוא אף זכאי לקבלת קצבה מוגדלת, קרי 188% נכות.

חשוב לזכור, כי אופן ניהול התביעה מול המוסד לביטוח לאומי במקרה של ילד נכה שונה ודורש הבנה מערכתית עמוקה, החל באופן הגשת המסמכים הרלבנטיים וההכרחיים לצורך תביעה לקבלת קצבת ילד נכה, וכלה בניהול הועדות במסגרת המוסד לביטוח לאומי בנוכחותו של הילד או שלא בנוכחותו.

נכות כללית

מסלול נכות כללית במוסד לביטוח לאומי נועד לתושבי המדינה שמלאו להם 18 שנים וטרם הגיעו לגיל הפרישה.

מדובר בקצבה חודשית המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי בהתקיים מספר תנאים מצטברים.

תנאי נוסף – הכנסה מעבודה. כלומר, על מנת לצלוח את תנאי הסף יש לוודא האם הנך אחד מאלה:

1. לא עובד
2. עובד עם הכנסה נמוכה בלפחות 60% מהשכר הממוצע במשק.
3. עקרת בית גם היא, בעמידה בתנאים מסוימים, יכולה לממש את זכותה לקבלת דרגת נכות כללית.

במחלקת נכות כללית, וזאת בשונה ממחלקת נפגעי עבודה, מדובר בקצבאות מלאות או חלקיות קבועות ומדורגות בהתאם לאחוזי הנכות הרפואית בשיעור 60% לפחות או בשיעור 40% לפחות במידה ועל ליקוי אחד מסוים נקבעה נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות, וכן בהתאם לאחוזי דרגת אי הכושר בשיעור 60% לפחות – אלו ייקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי במסגרת הועדות הרפואיות.

שירותים מיוחדים

מסלול שנועד לנשים וגברים מגיל 18 ועד גיל פרישה שאינם מטופלים מטעם המוסד לביטוח לאומי במחלקות הסיעודי/רפואי/שיקומי.

מבחן תפקודי  IADL- בחינת רמת העזרה אשר האדם זקוק לה. אם הנך מתקשה להתלבש, לאכול, להתרחץ, לשמור על היגיינה אישית ולהתנייד בתוך ביתך – ייתכן ואתה זכאי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי.

השגחה – האם קיימת סכנת חיים אילולא תמצא בהשגחה מתמדת? מענה בחיוב לשאלה זו יכול אף הוא לזכות בקבלת קצבת שירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי.

דיאליזה – אדם המקבל טיפול דיאליזה פעמיים בשבוע לפחות זכאי אף הוא לקבלת קצבת שירותים מיוחדים.

אונקולוגי – אדם חולה אונקולוגי המקבל טיפול רפואי זכאי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי.

מושתל איבר/מח עצם – אדם שהושתל בגופו איבר מהאיברים המזכים בקצבת שירותים מיוחדים, או שהושתל בו מח עצם מתורם זר או עצמי זכאי אף הוא לקבלת קצבת שירותים מיוחדים.

לאחר עמידה באחד מהתנאים שפורטו, בחינת הזכאות נמשכת והיא תלויה בנכותך הרפואית לעניין שירותים מיוחדים בין אם אתה זכאי לקבלת קצבת נכות ובין אם לאו.

אם הנך מקבל הטבות מכוח הסכם ניידות – עליך לדעת כי זכאותך לקבלת קצבת שירותים מיוחדים נבחנת לאור קביעת משרד הבריאות – שיעור מוגבלות בניידות ו/או שימוש והזדקקות לכיסא גלגלים.

יש לזכור כי בנוסף ישנן גם זכויות במוסדות וארגונים נוספים המעניקים הטבות והנחות כל זמן שמקבלים קצבאות מאת הביטוח הלאומי.